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PSICOSI DISSOCIATIVA E SUICIDIO

di Israel Orbach, PhD

 

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INDICE

 

 

 

Sintesi dell'articolo

 Un nuovo punto di vista sul suicidio

Dissociazione e suicidio

Aspetti psicologici del dolore

Dolore e suicidio

Dissociazione, dolore e suicidio: una sintesi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SINTESI DELL'ARTICOLO

 

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L'ipotesi sostenuta in questo articolo sostiene che almeno alcuni individui suicidi sono caratterizzati da una propensione alla dissociazione manifestata da una relativa insensibilità al dolore fisico e indifferenza al loro corpo. Tre argomenti principali sono discussi: dissociazione e suicidio, gli aspetti psicologici del dolore e dolore e suicidio. Vari studi teorici e sperimentali suggeriscono che certe condizioni di stress conducono allo sviluppo di tendenze dissociative e una volta che queste tendenze sono instaurate, diventano una parte integrale del comportamento suicida. Presenteremo le variabili psicologiche che influenzano la soglia di tolleranza al dolore ed esse includono percezione, motivazione, emozioni e strategie comportamentali e cognitive di controllo del dolore. Queste possono aumentare la soglia di resistenza al dolore in individui con tendenze suicide, rendendo l'atto del suicidio possibile. Le specifiche relazioni tra dolore e suicidio sono poi introdotte attraveso un esame della analgesia nel fenomeno dell'autolesionismo. La considerazione di tutti gli elementi suggerisce che precoci e continui stress conducono al simultaneo sviluppo di tendenze dissociative (inclusa l'indifferenza al corpo e al dolore) e aumentano la vulnerabilità allo stress. Queste predisposizioni possono facilitare il comportamento suicida di fronte all'aumento di uno stress intollerabile, impotenza, disperazione. Vengono citati dati empirici preliminari a supporto di questa ipotesi. Questa ipotesi sposta l'attenzione dalla questione di ciò che causa il suicidio a quella di ciò che agevola il suicidio, e così facendo suggerisce nuove direzioni per la ricerca e la terapia.

 

 

 

UN NUOVO PUNTO DI VISTA SUL SUICIDIO

 

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Numerosi fattori sono stati suggeriti come cause di suicidio: depressione, disperazione, dipendenza dall'alcol, gravi problemi familiari, gravi perdite, solitudine, fallimenti, accumulazione di stress. Tuttavia, non può essere provato per nessuno di questi fattori che essi forniscono la spiegazione del solo suicidio.

Questa situazione suggerisce la necessità di un approccio differente alla comprensione del comportamento suicida. Forse la domanda da porsi non è "cosa causa il suicidio", ma piuttosto quali processi o condizioni mettono in grado un individuo di commetterlo. Il comportamento suicida può essere causato da una varietà di fattori che sono pure implicati da altre patologie. E tuttavia certi tratti della personalità che non sono cause dirette di suicidio possono incoraggiare uno stato che facilita il suicidio. Ho recentemente suggerito che una di tali caratteristiche sia la percezione della morte come un'altra forma di vita. Uno stato mentale che consente di dipingersi la morte come una forma di esistenza piena di pace e soddisfacente facilita la scelta della morte come soluzione ai problemi. Altri facilitatori del suicidio sono le leggi sul comportamento suicida, l'esposizione ai mass media, l'imitazione, la disponibilità di strumenti di suicidio e le norme culturali e religiose.

In questo articolo suggerisco un altro processo che potrebbe mettere in grado una persona fortemente turbata di mettere in pratica un atto di auto-violenza: e cioè lo sviluppo dell'indifferenza al corpo e al dolore fisico. Sostengo che se un individuo è vulnerabile nei confronti di reazioni dissociative nella forma dell'indifferenza al suo corpo e insensibilità al dolore fisico, egli può, in condizioni di grave stress, arrivare al suicidio più facilmente di altri.

Cercherò di formulare questa ipotesi dapprima attraverso un esame delle relazioni generali tra dissociazione e suicidio. Poi discuterò alcuni aspetti della psicologia del dolore, analizzando vari fattori che influenzano la tolleranza al dolore e esaminerò la relazione specifica tra analgesia rispetto al dolore  suicidio. Da ultimo, cercherò di integrare i vari fattori in un processo coerente.

C'è almeno una limitazione per questa ipotesi. Riguarda individui che scelgono un suicidio con mezzi violenti e dolorosi. Sebbene alcuni aspetti del processo dissociativo ipotizzato e dell'indifferenza al corpo possano essere implicati in tutte le forme di suicidio, l'attenzione di questo articolo è solo sui modi violenti di suicidio.

 

 

 

DISSOCIAZIONE E SUICIDIO

 

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La dissociazione può essere definita come uno stato della mente caratterizzato da una rottura della continuità dell'esperienza conscia. Ci sono due processi essenziali nella esperienza dissociativa: la scissione o distacco e la perdita di controllo (non in termini di impulsività, ma in termini di capacità di monitorare e controllare il comportamento). La scissione o distacco in questo contesto si riferisce ad un condizionamento della esperienza di una persona nel senso del distacco, del distanziarsi, dell'intorpidimento, di una barriera amnesica, della perdita di senso della realtà, di estremo restringimento cognitivo e di ottundimento emotivo. Tutto questo può prendere la forma di spersonalizzazione, estraniamento, sentimenti di irrealtà del sé e del mondo circostante, analgesia, distorsione delle percezionni corporee, ecc. La perdita di controllo nel caso della dissociazione è espressa da automatismi (sequenze di atti che sono ripetuti al difuori del controllo conscio), comportamenti compulsivi, pensieri ossessivi, disturbi di conversione (disturbi neurologici come paralisi, cecità e parestesie che non possono essere spiegati da cause organiche), flashbacks, eccetera. Le reazioni dissociative possono spaziare da stati altamente patologici, come le allucinazioni degli schizofrenici, a stati normali, come il sogno da sveglio o gli esperimenti di ascolto dicotomico (al soggetto vengono presentati stimoli uditivi diversi all'orecchio destro e a quello sinistro). Nella letteratura medica sono stati descritte reazioni dissociative che possono seguire ad un trauma fisico o emotivo. Esse sono: alterazione della percezione del tempo, senso di distacco, senso di irrealtà, movimenti automatici, ottundimento emotivo, confusione di pensiero, distacco dal proprio corpo, confusione e senso di irrealtà del mondo esterno e del proprio io. In certi eventi traumatici, come ad esempio incidenti, la dissociazione può anche assumere la forma di estrema vigilanza, vividezza di pensiero e di percezione, intensificazione delle emozioni, e aumento del controllo.

E' logico postulare che il comportamento auto-distruttivo richiede un processo dissociativo che restringe sia la percezione del proprio corpo che la esperienza del sé e del mondo. Tale processo dissociativo, è qui ipotizzato, mette in grado il suicida di auto-infliggersi lesioni mortai schermandolo dal dolore e dall'orrore intrinseci al suicidio.

Parecchie teorie sono state avanzate per descrivere il rapporto tra suicidio e dissociazione. Shneidman ha proposto che la dissociazione è parte del processo di suicidio e una parte essenziale dell'atto suicida. Il processo che conduce all'atto suicida è composto di diversi elementi, uno dei quali è un forte condizionamento. Per condizionamento shneidman intende un restringimento della varietà delle idee e opzioni. Il suicida soffre di un tipo di "effetto tunnel". I suoi normali pensieri, emozioni e responsabilià non sono disponibili per la mente conscia, e l'individuo blocca e tiene fuori il passato. Una importante caratteristica cognitiva dell'effetto tunnel è la tendenza a dicotomizzare: un tipo di pensiero "o… o…", "bianco o nero". Baumeister ritiene che alcuni processi dissociativi siano parte integrante dello sviluppo di tendenze suicide, non solo dell'atto suicida in sé. I processi dissociativi che chiama "decostruzione cognitiva" agiscono nel senso di consentire la fuga da esperienze intollerabilmente dolorose. L'individuo cessa di provare emozioni negative e cessa di essere consapevole degli aspetti negativi del proprio io. Baumeister descrive il processo del suicidio come strutturato in una fuga progressiva dal dolore in sei fasi che culmina in uno stato mentale decostruito caratterizzato tra l'altro da diminuita inibizione verso il comportamento suicida e crescente volontà di tentare il suicidio. Il primo desiderio del suicida è di fuggire dal dolore cessando di sentire emozioni negative e di sfuggire all'auto-consapevolezza. Lo stato desideratoè ottenuto tramite ciò che Baumeister chiama rifiuto di pensiero significativo, attraverso dissociazione cognitiva ed eliminazione di tutte le emozioni. Qualsiasi ritorno al pensiero significativo o integrativo richiamerebbe le influenze negative. Egli cita evidenze scientifiche circa il fatto che individui suicidi mostrano dissociazione cognitiva nella forma di pensiero concreto (tendenza a riferirsi a cose concrete, difficoltà di astrazione e di sintesi, incapacità di riferirsi a cose astratte (fede, politica, ecc.), incapacità di capire modi di dire e proverbi), rigidità cognitiva, prospettiva distorta e ristretta del tempo, azioni irrazionali, mancanza di emozioni o estraneamento dalle emozioni.

Io considero la partecipazione dei processi dissociativi nel comportamento suicida da una prospettiva in certo modo diversa. Il comportamento suicida degli adolescenti può essere in qualche caso l'effetto di dinamiche familiari complicate che conducono ad una scissiione interiore e dissociazione per riuscire a fronteggiare circostanze intollerabili di esistenza e aspetti incompatibili dell'io. La dinamica distruttiva è messa in moto da una grave spaccatura tra il bambino e la famiglia. Spesso la sola maniera di gestire questi problemi intrafamiliari è creando scissioni intrapsichice che coinvolgono processi dissociativi. Un esempio citato nella letteratura riguarda il caso di un padre che informò la sua figlia adolescente di una sua relazione extraconiugale e le chiese di mantenere il segreto con la madre. Per gestire completamente la situazione la figlia doveva negare o "staccare via" il suo amore per la madre come pure negare il senso di colpa che sentiva nei suoi confronti, e al contempo negare la sua rabbia per il madre e mantenere la facciata della figlia prediletta. Creò due sé incompatibili, la ragazza di mamma e la ragazza di papà. Così, un modo di fronteggiare spaccature intrafamiliari è la formazione di spaccature interiori nel comportamento, nelle emozioni e nella cognizione. La scissione crea due distinti schemi di comportamento, che rappresentano sottostrutture differenti del sé e conducono a due modi drasticamente differenti di sperimentare il mondo e il sé. La scissione può aiutare a vivere in una famiglia complicata per mezzo di una massiccia negazione e l'isolamento di sentimenti e pensieri. Il meccanismo di scissione diviene un modo abituale di gestire le faccende. Una delle conseguenze distruttive di queste scissioni intrapsichiche è lo sviluppo di una grave dissociazione tra il sé e il corpo, che, a lungo andare, facilita la decisione di commettere suicidio.

I processi dissociativi non caratterizzano solo il comportamento suicida, ma sembrano invece essere comuni a molte patologie, specialmente l'isteria di conversione e la schizofrenia. E' possibile che la dissociazione sia un processo comune a molte patologie, e tuttavia può agire in ciascuna di esse in modo differente. Nell'isteria di conversione riguarda principalmente i processi corporei; nella psicosi prende la forma di disorientamento nello spazio e nel tempo e di auto-estraniamento; nella sindrome di disturbo post-traumatico appare come flashbacks e incubi. Alcuni studi forniscono evidenza empirica che mostra come la disociazione assume schemi differenti e scatena processi differenti in persone e circostanze diverse.

La domanda a cui rispondere a questo punto è: come influenzano i meccanismi psicologici l'esperienza del dolore e la sua inibizione, e come possono aiutare a comprendere il fenomeno clinico dell'analgesia in alcuni casi di suicidio?

 

 

 

ASPETTI PSICOLOGICI DEL DOLORE

 

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Senza alcuna pretesa di ripercorrere o persino presentare l'enorme materiale disponibile sulla psicologia del dolore, questa sezione si occupa di quella parte delle conoscenze odierne che può corroborare l'ipotesi principale di questo articolo.

Il dolore è normalmente considerato una esperienza sgradevole che è associata con danno per i tessuti corporei. Allo stesso tempo, è una complessa esperienza soggettiva, su cui influisce l'interazione tra sensazione e uno stato psichico di repulsione/rigetto, e non può essere spiegato solo in termini di danno ai tessuti. Alcuni studi suggeriscono che il dolore sia l'opera di un sistema complesso di elaborazione delle informazioni, nel quale la qualità e quantità del dolore sono determinate da processi di selezione, filtraggio, monitoraggio, interpretazione, attivazione emotiva, motivazione, direzione e cognizione.

Alcuni autori hanno avanzato una teoria del "controllo del passaggio" del dolore che, più di ogni altra mette in rilievo l'enorme ruolo delle variabili psicologiche. Secondo questa teoria, le aree corticali superiori hanno a che fare con sistemi percettivi e motivazionali che influenzano il dolore, cosicché processi cognitivi, motivazionali e emozionali e persino il ricordo del dolore pregresso possono influire sull'esperienza del dolore.

Il ruolo della percezione e dell'attenzione nel dolore è stato descritto da Chapman. Questo autore afferma che, come ogni altra esperienza soggettiva, il dolore acquista senso attraverso i processi centrali dell'attenzione e i meccanismi centrali di organizzazione della percezione, come la percezione delle forme e la tendenza alla stabilità delle percezioni del mondo. L'attenzione diretta verso il dolore generalmente finisce col ridurre il suo carattere repulsivo. In momenti di intenso stress esterno, però, quando la sopravvivenza dipende dall'abilità di concentrarsi completamente sul proprio ambiente fisico o sociale, la sensazione di dolore è assai diminuita.

Il dolore è anche strettamente collegato all'emozione. Si ritiene generalmente che il dolore psicogeno può essere esacerbato da sentimenti di angoscia. Ma la relazione tra angoscia e dolore è ben lontana dall'essere semplice. Certe volte, esternarla e cercare di alleviarla può elevare la soglia del dolore e la capacità di sopportazione del dolore, laddove una riduzione dell'angoscia può condurre ad un aumento della percezione del dolore. Wall vede la percezione del dolore come "una necessità al servizio della guarigione da lesioni, piuttosto che una semplice sensazione". Così, in certe circostanze come pericolo, persino una seria lesione può non condurre a dolore, che è sentito solo in condizioni di relativa sicurezza, quando può essere ottenuto un aiuto terapeutico. Alcuni sostengono che il dolore e la paura costituiscono due sistemi differenti. Quando c'è uno stimolo che convoglia i segnali e le sensazioni di dolore e contemporaneamente è attivato il sistema della paura, il sistema del dolore è inibito dall'attivazione di endorfine prodotte dal sistema di controllo endogeno. L'inibizione del dolore consente all'organismo di eseguire le attività necessarie a difendersi o fuggire dalla fonte di stimolazione.

Da un'altra prospettiva, si è trovato che l'impatto dell'angoscia/ansia sulla percezione del dolore dipende dalla fonte di essa. Quando l'angoscia è collegata al dolore stesso (ad esempio per uno shock elettrico), essa incrementa i risultati dei test verbali e di conducibilità galvanica della pelle che costituiscono le reazioni del sistema del dolore allo shock, ma quando l'angoscia non è collegata al dolore degli shock, ma associata invece ad esempio con lo svolgimento di un compito, fa diminuire sia il dolore soggettivo degli shock sia la risposta galvanica della pelle.

Anche la depressione è stata associata alla percezione del dolore fisico, sebbene con complessità non differenti da quelle dell'associazione tra angoscia e dolore. Molti studi mostrano che la depressione intensifica la sensazione di dolore. D'altro canto, un vasto numero di pazienti sperimentano dolore cronico senza depressione, e molti pazienti depressi non soffrono il dolore cronico. Persino negli studi più sofisticati sul legame causale tra depressione e dolore, è stata riscontrata una associazione debole.

Perdipiù, alcuni studi clinici hanno trovato che la depressione è associata con livelli più bassi di dolore, e ci sono risultati che confutano la supposta similarità biologica tra depressione e dolore. Di recente è stato condotto uno studio rigorosamente controllato sulla questione che ha portato a una scoperta rivoluzionaria. Gli episodi di dolore aumentano la gravità della depressione nei pazienti con dolore cronico, ma la loro depressione non aumenta il loro dolore. Uno studio simile ha trovato che il dolore era relativamente indipendente dall'umore.

Sebbene può ancora essere ribattuto che la nostra ipotesi non regge alla luce dell'evidenza scientifica esistente che la depressione può aumentare piuttosto che diminuire il dolore, possono essere fatti parecchi rilievi contrari. Il comportamento suicida e la depressione non sono necesariamente processi simultanei. Non tutti i suicidi sono depressi e non tutte le persone depresse sviluppano tendenze suicide. Ciò che è stato trovato e che lega le due cose è la loro comune componente di disperazione, ed è stato trovato che la disperazione è un predittore migliore della depressione. Perdipiù, la disperazione e la depressione sono due stati emotivi distinguibili, con effetti differenti sul comportamento suicida. Può essere che mentre la depressione decrementa la tolleranza al dolore, la disperazione la incrementa. Così, i meccanismi del dolore e i processi in opera nel comportamento suicida possono essere differenti da quelli coinvolti nella depressione, a dispetto di qualche carattere in comune.

Un altro aspetto importante della nostra discussione è il controllo psicologico del dolore. L'esplorazione di questo aspetto può aiutarci a capire il tipo di strategie psicologiche che riducono il dolore utilizzabili dagli individui con tendenze suicide in quanto favoriscono uno stato dissociativo. Le strategie di controllo del dolore includono una gran varietà di tecniche comportamentali e cognitive, quali il relax, il biofeedback, la desensibilizzazione e il distogliere l'attenzione dal dolore e orientarla su oggetti esterni o interni. Il reagire attivamente, la preparazione al dolore, le previsioni accurate sul dolore imminente, l'induzione di immagini piacevoli, la sostituzione di propositi negativi con propositi positivi, l'uso di autoaffermazioni di rinforzo e la reinterpretazione della sensazione fisica si sono dimostrati meccanismi efficaci per la riduzione del dolore post-operatorio e dopo il parto.

Altri meccanismi psicologici di controllo del dolore sono stati descritti da vari ricercatori

L'esatto meccanismo attraverso il quale il dolore può essere controllato da un soggetto suicida non può essere determinato senza ulteriori ricerche. Tuttavia, si può presumere che il suicida abbia a disposizione le stesse tecniche di qualsiasi altra persona.

 

 

DOLORE E SUICIDIO

 

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Una certa comprensione della relazione tra dolore e suicidio può ottenersi da un esame del fenomeno frequentemente osservato dell'auto-mutilazione. Tali episodi sono stati descritti nel caso di schizofrenici, nevrotici e borderline, come pure in denuti, adolescenti antisociali, adolescenti con tendenze suicide e bambini, e sono egualmente frequenti in entrambi i sessi. Gli auto-mutilatori sono generalmente descritti come sofferenti di depressioine e di mancanza di un adeguato controllo degli impulsi. Quasi tutti gli studi dei casi sostengono che la grande maggioranza degli autolesionisti non sente alcun dolore durante i propri atti autoaggressivi. In qualche caso gli auto-mutilatori descrivono sentimenti di sollievo a seguito dell'atto di auto-ferimento.

Alcuni autori ritengono che il comportamento suicida e quello autolesionista siano due fenomeni separati e distinguibili. Laddove il comportamento suicida rappresenta un desiderio di morire, l'auto-mutilazione rappresenta un desiderio di sfuggire la sofferenza mentale, sentimenti di insensibilità e di vuoto. Nondimeno, due degli studi più sistematici su questi fenomeni mostrano una larga sovrapposizione tra suicidio ed auto-mutilazione. Alcuni di questi ricercatori hanno riscontrato che 20 dei loro 24 soggetti di studio avevano una storia di tentativi di suicidio e di gesti autolesionisti. Studiando un gruppo di 100 auto-mutilatori di sesso femminile, altri ricercatori riferiscono che la maggioranza dei soggetti ricordava un desiderio di morire nel momento in cui si auto-mutilavano, e sebbene non sentissero dolore durante l'atto, la maggior parte sperimentò un peggioramento o la mancanza di cambiamento nel loro stato mentale susseguente l'atto. In uno studio di follow-up, alcuni degli autolesionisti commisero suicidio. Risultati analoghi sono forniti da un altro studio.

Così, sebbene l'analgesia possa essere caratteristica degli autolesionisti, essa non esclude l'ipotesi che individui con tendenze suicide, che siano distinguibili dagli autolesionisti o meno, possano soffrire di dissociazione e analgesia.

Furman fornisce una ipotesi sullo sviluppo della dissociazione e dell'analgesia in individui con tendenze suicide. Individua l'origine del comportamento sadomasochistico e dell'alterazione dell'amore per il proprio corpo nelle esperienze della primissima infanzia. L'abbandono, l'essere stati trascurati, le punizioni fisiche nel processo delle cure materne culminano in distorto desiderio per esperienze corporee in cui dolore e p iacere sono mescolati. Il bambino che è stato trattato in questo modo perde l'amore del proprio corpo, che ha funzioni protettive, serve da scudo contro l'auto-distruzione. In questa affermazione è implicito il punto di vista che la precoce indifferenza interagisce con circostanze di vita intollerabili per causare dissociazione dai processi corporei, mancanza di sensazioni corporee, e da ultimo comportamento suicida.

La spiegazione di Furman è rafforzata dalla ipotesi di Hoffman, che postula una barriera del dolore, un meccanismo che normalmente protegge il bambino dai suoi propri impulsi distruttivi. Hoffer crede che il danno a questo meccanismo sia responsabile per l'auto-distruzione nell'infanzia e probabilmente anche più tardi. Un'idea simile è offerta da Prescott, che ha anche suggerito che comportamenti anormali come depressione, alterata percezione del dolore e azioni violentamente aggressive rivolte al sé o ad altri possano essere una conseguenza di una originaria deprivazione di cure materne. Questa ipotesi ha acquistato il supporto da studi sul comportamento analgesico in animali.

Alcuni ricercatori sostengono che la tendenza dissociativa come meccanismo di difesa si sviluppa in età molto precoce come reazione al trauma. Essi basano le loro affermazioni su studi clinici.

Dati preliminari di uno studio recentemente completato hanno fornito un supporto ancora più forte per l'ipotesi dissociazione-suicidio. In questo studio giovani adulti soggetti psichiatrici (senza tendenze suicide), giovaniadulti con tendenze suicide e giovani adulti normali sono stati sottoposti a diversi gradi di dolore: shock lievi, valutazione del dolore degli shock, e dolore termico (radiazione da una lampadina). I pazienti suicidi hanno sopportato più shock, hanno mostrato un maggiore tempo di tolleranza per il dolore termico, e valutarono gli shock come meno dolorosi rispetto ai due altri gruppi. Perdipiù, queste differenze rimasero anche quando furono controllate diagnosi, farmaci somministrati, lunghezza dell'ospedalizzazione e motivazione.

In un altro studio ancora non pubblicato si è fornito ulteriore sostegno alla nostra ipotesi in una ricerca che si concentra sulla relazione tra soggetti suicidi, soggetti psichiatrici non-suicidi e soggetti normali. Si è trovato che sebbene non c'era alcuna differenza tra i tre gruppi rispetto alle discrepanze percepite tra sé corporeo effettivo e ideale, i soggetti con tendenze suicide erano più indifferenti al loro corpo o avevano un atteggiamento più negativo nei confronti di esso rispetto gli altri due gruppi.

Altri ricercatori hanno fornito sostegno all'ipotesi qui presentata in uno studio con 221 pazienti che sopravvissero a un serio tentativo di suicidio. Essi riferirono che una brusca eliminazione della soglia del dolore è una caratteristica di pazienti suicidi prima dell'atto suicida.

Ulteriori dati indiretti che collegano tendenza suicida e mancanza di percezione di segnali corporei, sebbene non del dolore in particolare, proviene dal lavoro di prevenzione del suicidio di Bradley e Rotheram-Borus. Questi autori hanno stabilito che gli adolescenti che tentano il suicidio hanno scarsa o nulla sensibilità (si sentono storditi) quando commettono il gesto suicida. La loro consapevolezza del corpo e del mondo interiore è limitata. Nel loro programma di prevenzione del suicidio gli autori insegnano la percezione di come ci si sente e del mondo interiore creando un "termometro delle sensazioni". Viene chiesto agli adolescenti di osservare le loro emozioni come fosse una rilevazione termometrica e di identificare situazioni in cui sono assai agitati, più rilassati, lievemente agitati o si sentono bene. Sono incoraggiati ad esplorare e identificare le sensazioni corporee che accompagnano ciascuna condizione emotiva. Questo fenomeno di mancanza di consapevolezza del proprio corpo come principale caratteristica di individui suicidi conferma indirettamente l'ipotesi della relazione tra suicidio e percezione del dolore.

Assai di recente è stato fornito qualche sostegno relativamente al legame tra perturbazione delle prime cure materne e verificarsi di eventi traumatici da un lato e più marcati comportamenti suicidi, reazioni dissociative e mancanza di dolore dall'altro lato. Analizzando la reazione degli autolesionisti e dei tentati suicidi con un intrvista semi-strutturata sul loro passato gli autori di questa ricerca hanno trovato che l'abuso fisico o sessuale nell'infanzia così come la trascuratezza nelle cure materne sono collegate con dissociazione, tagli auto-inflitti e tentativi di suicidio in età adulta. Gli autori suggeriscono che sebbene la dissociazione possa fornire un distacco protettivo nei confronti di emozioni schiaccianti, può anche causare un senso soggettivo di insensibilità, analgesia e sentimenti di scollegamento dagli altri e dal proprio io interiore.

Un forte sostegno per l'ipotesi qui presentata è fornito da uno studio di 88 maschi che avevano tentato suicidio e che ha trovato che i pazienti che avevano usato metodi violenti riferivano di una sensibilità al dolore molto minore di quella di chi aveva usato metodi non violenti.

Di contro all'ipotizzata alta soglia del dolore fisico, gli individui con tendenze suicide si sono rivelati ipersensibili a pressioni o sofferenze psicologiche. Gli studi hanno mostrato che sono vulnerabili, vengono psicologicamente feriti più facilmente e frustrati più facilmente e hanno una tolleranza bassa per le sofferenze e la pressione mentale. Sembra, quindi, che la particolare accoppiata negli individui con tendenze suicide di alta tolleranza del dolore fisico e vulnerabilità allo stress mentale possono preparare la via per il loro comportamento suicida. Una tale combinazione presuppone difficoltà nel far fronte allo stress e prontezza nel disfarsi del proprio corpo ed eliminare se stessi.

 

 

DISSOCIAZIONE, DOLORE E SUICIDIO: UNA SINTESI.

 

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Si può affermare che il legame tra comportamento suicida, dissociazione e dolore inizia con eventi della vita del soggetto nell'infanzia che sono traumatici o intollerabili. Come difesa nei confronti di un'angoscia intollerabile, il bambino inizia a formare o mettere in moto un processo di dissociazione. Col tempo, la dissociazione prende la forma particolar del distacco dal corpo e dell'indifferenza al dolore fisico.

In linea col processo proposto da Furman come spiegazionedella perdita dello scudo protettivo per il corpo, sembra che esperienze quali rigetto estremo, relazioni sadomasochistiche, abuso fisico ed eventi traumatici causano una graduale indifferenza al corpo. Alla fine questa indifferenza viene generalizzata a molte nuove situazioni stressanti e assume la forma di ottundimento fisico e apatia, che si trasformano in indifferenza al corpo e al dolore fisico.

Inizialmente il distacco serve come difesa contro la sofferenza ed aiuta il bambino a sopravvivere senza disintegrarsi. Ma successivamente, col ripetersi di situazione stressanti e dolorose, l'indifferenza al dolore fisico che se ne sviluppa diviene una reazione abituale. Se l'individuo continua a incontrare situazioni stressanti che conducono a impotenza e disperazione, può raggiungere un punto pericoloso. Questi sentimenti portano con sé un atteggiamento emotivo di resa che si fonde con la tendenza alla dissociazoine e le sue manifestazioni per creare un grande potere di auto-distruzione. Sentimenti prolungati di impotenza e disperazione possono apparentemente ridurre la sensibilità al dolore e possono condurre ad apatia per il corpo. Nel breve periodo, dissociazione e distacco possono avere un qualche valore difensivo come momentaneo sollievo della sofferenza, ma nel lungo periodo sono meccanismi di gestione inadeguati; riflettono una tendenza alla fuggire piuttosto che risolvere i problemi, e l'individuo rimane psicologicamente vulnerabile. Quando situazioni stressanti dal punto di vista emotivo si ripetono o perdurano, le tende dissociative aumentano e possono emergere desideri suicidi di una fuga completa dall'angoscia.

E' importante enfatizzare che le tendenze dissociative, in tutte le loro manifestazioni non causano il suicidio, ma unicamente facilitano la scelta di suicidarsi. Se lo scudo protettivo naturale contro l'offesa al proprio corpo viene meno di fronte alla sofferenza mentale, allora la scelta autodistruttiva diviene molto probabile. Se una persona non sente dolore fisico ed è indifferente al corpo, allora diviene facile rivolgersi aggressivamente contro il proprio corpo e la propria esistenza fisica.

Alcuni dei meccanismi specifici attraverso i quali il suicida trasforma le sue tendenze dissociative generali in analgesia sono probabilmente collegate alla variabili che controllano il dolore. A parte una disposizione costituzionale all'insensività al dolore e una mancanza emotiva di preoccupazione per il corpo, l'individuo suicida può impiegare tutta una gamma di strategie cognitive per controllare l'aspettativa del dolore. In certe circostanze un'ansia intensa, che è prevalente negli individui suicidi, può diminuire piuttosto che intensificare la sensazione di dolore. In tal modo, anche se non vi è evidenza empirica, sentimenti di impotenza e disperazione possono accentuare ulteriormente la sua indifferenza al dolore.

Le scoperte di alcuni autori forniscono sostegno ad alcuni aspetti dell'ipotesi dissociazione-analgesia-suicidio. Sebbene si tratti solo di studi preliminari, e sarà necessaria ulteriore ricerca, per la prima volta c'è evidenza empirica circa l'associazione tra eventi traumatici intollerabili, dissociazione, analgesia e comportamento suicida.

I meccanismi di difesa della persona con tendenze suicide si conciliano col paradigma. Quando precoci eventi traumatici o situazioni insostenibili inducono una propensione alla dissociazione e una aumentata vulnerabilità allo stress, e mano a mano che lo stress intensifica la dissociazione che si manifesta in distacco per il corpo e indifferenza al dolore, si attiva un circolo vizioso. Uno stress persistente o ripetuto compromette le capacità di gestione dell'individuo, il che lo rende ancora più vulnerabile allo stress, aumentando così il ricorso a meccansmi di difesa basati sulla dissociazione. Il comportamento suicida viene fuori quando lo stress in aumento accresce le tendenze dissociative e la vulnerabilità.

L'ipotetico modello di dissociaione, dolore e suicidio qui tratteggiato apre parecchie strade interessanti per la ricerca emirica, enfatizzando l'importanza della tolleranza al dolore e dell'atteggiamento verso il corpo come facilitatori del suicidio. A parte l'ipotesi della relazione tra dolore e comportamento suicida, possono essere tratte varie conseguenze verificabili sperimentalmente  riguardo le forme differenti di dissociazoine e suicidio; e riguardo la relazoine tra impotenza, disperazione, depressione, dolore e varie forme di comportamento autodistruttivo come suicidio, lesioni auto-inflitte, assunzione di rischio, propensione agli incidenti e alle professioni pericolose.

Una attenzione particolare dei ricercatori dovrebbe essere prestata agli aspetti di esperienza del dolore in individui suicidi: per esempio, come percepiscono e descrivono il dolore; come distinguono tra tipi differenti di dolore (dolore fisico, fame, temperatura, scomodità cc.). La tolleranza al dolore è permanente o varia in circostanze diverse? I modi in cui gli individui con tendenze suicide affrontano il dolore e le tecniche che impiegano per controllare il dolore sono un altro importante oggetto di investigazione. Le possibili differenze tra individui suicidi depressi oppure caratterizzati da impulsività pongono un'altra importante questione da investigare in proposito.

Se ulteriori ricerche empiriche convalideranno queste ipotesi e chiariranno i meccanismi e i processi coinvolti, potremo acquisire una comprensione migliore del comportamento suicida e migliorare la nosra capacità di curarlo e prevenirlo. Invece di cercare un'unica causa esterna per il suicidio, sarebbe utile concentrarsi sulle caratteristiche che lo facilitano e sulla loro interazione con eventi esterni. Nel lavoro clinico, tecniche che pongono l'accento sulla consapevolezza del proprio corpo, sulla sensibilizzazione al dolore, e sullo sviluppo di una visione di esso come parte integrale dell'identità di una persona attraverso il movimento e la terapia della danza, per esempio, possono rivelarsi gli strumenti terapeutici più potenti nella prevenzione e nella guarigione del comportamento suicida.